Quel est le remboursement d’une consultation chez le pédiatre ? (FRANCE)

Pédiatre et remboursement

Le pédiatre est le spécialiste des enfants de 0 à 6 ans qui se charge de surveiller leur bon développement physique et psychique. Il assure également le suivi médical de votre enfant jusqu’à son adolescence. Contrairement à un médecin pour adultes, le pédiatre est soumis à des tarifs spécifiques et sa prise en charge varie selon différents critères (âge de votre enfant, honoraires, etc.). Vous devez emmener votre enfant chez ce spécialiste et vous vous demandez combien va vous coûter la consultation ? À quel remboursement de la Sécurité sociale française vous attendre ? Comment la consultation chez le pédiatre est remboursée par les mutuelles santé en France ?

Pourquoi consulter un pédiatre ?

Votre enfant doit être suivi régulièrement par un pédiatre pour veiller à sa bonne croissance. Il est donc conseillé d’emmener votre enfant chez le pédiatre dès les premiers mois de sa vie. Allergies, troubles d’apprentissage, problèmes de développement, problèmes infectieux ou inflammatoires… Les motifs pour consulter le pédiatre sont nombreux.

Sachez également qu’il y a plusieurs examens obligatoires qui sont prévus dans les 8 jours qui suivent la naissance de votre enfant, du 1er au 6ème mois (6 examens au total), au cours du 9ème ou 10ème mois, au 12ème mois, entre 1 et 2 ans (2 examens) et entre 2 et 6 ans. Ces consultations obligatoires permettent au pédiatre de veiller progressivement :

  • à l’évolution du poids et de la taille de l’enfant en fonction de son âge (croissance staturo-pondérale).
  • au développement physique, affectif et de la psychomotricité de l’enfant.
  • à l’absence d’anomalies précoces ou de déficiences.
  • à la mise à jour des vaccins.

Notez que ces examens obligatoires au tarif de 46 € sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale (cf. https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F967).

Quelle prise en charge de la Sécurité sociale pour une consultation chez le pédiatre ?

Pour une consultation chez le pédiatre, la Sécurité sociale prend en charge une partie du coût de la prestation en se basant sur un pourcentage de ses tarifs de convention concernant la consultation chez ce spécialiste. Pour ce faire, la Sécurité sociale prend en compte 2 critères, à savoir :

  • l’âge de l’enfant : vous ne serez pas remboursé de la même manière pour une consultation pour les moins de 6 ans que pour les enfants de 6 à 16 ans.
  • le secteur de convention du pédiatre :
    • Les pédiatres en secteur 1 appliquent les tarifs conventionnels de la Sécurité sociale sans dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. Dans ce cas, votre consultation sera mieux remboursée, voire intégralement remboursée si vous avez une mutuelle santé.
    • Si vous consultez un pédiatre exerçant en secteur 2, notamment adhérent à l’OPTAM, celui-ci applique également les tarifs de la Sécurité sociale et s’engage à pratiquer des dépassements d’honoraires maîtrisés.
    • Les pédiatres en secteur 2 non-OPTAM et en secteur 3 n’appliquent pas les tarifs de la Sécurité sociale et pratiquent des dépassements d’honoraires non plafonnés. Ils sont donc moins bien remboursés. Souscrire une complémentaire santé vous permettrait d’obtenir de meilleurs remboursements de votre consultation chez le pédiatre qui est, dans ce cas, plus coûteuse.

Pour plus d’informations sur le secteur de convention des médecins, l’Assurance Maladie a publié sur son site un article complet à ce sujet : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/vie-cabinet/convention-secteurs-adhesion/secteurs-conventionnels.

Nous vous présentons ci-dessous un tableau qui récapitule les remboursements de la Sécurité sociale pour votre consultation chez le pédiatre, selon l’âge de l’enfant et le secteur de convention du professionnel de santé :

Prestation   Base de remboursement Taux de remboursement Montant du remboursement
Pédiatre en secteur 1 – pour un enfant de moins de 6 ans 32 € 70 % 22,40 €
Pédiatre en secteur 1 – pour un enfant de 6 à 16 ans 28 € 70 % 19,60 €
Pédiatre en secteur 1 – consultation complexe 46 € 70 % 32,20 €
Pédiatre en secteur 1 – consultation très complexe 60 € 70 % 46 €
Pédiatre en secteur 2 OPTAM – pour un enfant de moins de 6 ans 32 € 70 % 22,40 €
Pédiatre en secteur 2 OPTAM – pour un enfant de 6 à 16 ans 28 € 70 % 19,60 €
Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM – pour un enfant de moins de 6 ans 28 € 70 % 19,60 €
Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM – pour un enfant de 6 à 16 ans 23 € 70 % 16,10 €

Lors de la consultation chez le pédiatre, vous devez lui présenter votre carte vitale pour être rapidement remboursé par la Sécurité sociale (7 jours environ) et votre couverture santé si vous en avez une (2 à 3 jours). En cas de non-présentation de la carte vitale, le délai de remboursement de la Sécurité sociale est plus long : comptez environ 30 jours pour être pris en charge par celle-ci. Quant aux complémentaires santé, le délai de prise en charge reste le même.

Pédiatre : quel remboursement de la mutuelle santé ?

Même si le système de santé français est relativement avantageux pour la prise en charge des frais de soins médicaux, certains soins sont coûteux et peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale. Une mutuelle santé, également appelée complémentaire santé, a pour rôle de réduire les frais de santé à votre charge en venant compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Ce contrat d’assurance permet également de prendre en charge des prestations non remboursées par l’Assurance Maladie telles que les dépassements d’honoraires, le ticket modérateur, etc.

Selon le contrat et le niveau de garantie choisi, votre mutuelle santé peut prendre une partie ou la totalité des frais de la consultation chez le pédiatre qui sont à votre charge. Par exemple, si vous possédez une couverture santé économique à 100 %, celle-ci va prendre en charge les 30 % restants à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale de 70 % pour votre consultation chez le pédiatre. Par conséquent, votre consultation sera entièrement remboursée si vous privilégiez un pédiatre exerçant en secteur 1. Cependant, si vous consultez un pédiatre de secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraires, une assurance santé supérieure à 100 % serait nécessaire pour bénéficier d’une prise en charge intégrale.

De plus, si vous consultez un pédiatre sans mutuelle santé, vous aurez un reste à charge plus ou moins important après le remboursement de la Sécurité sociale. Prenons l’exemple d’un parent qui doit emmener son enfant de 4 ans chez un pédiatre sans complémentaire santé :

  • Pour un pédiatre en secteur 1 facturant 32 € :

32 € – 22,40 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 32 € x 70 %) = 9,60 € à votre charge.

  • Pour un pédiatre en secteur 2 OPTAM facturant 60 € :

60 € – 22,40 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 32 € x 70 %) = 37,60 € à votre charge.

  • Pour un pédiatre en secteur 2 non-OPTAM facturant 100 € :

100 € – 19,60 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 28 € x 70 %) = 80,40 € à votre charge.

Il est donc fortement recommandé de souscrire une mutuelle santé pour obtenir de meilleurs remboursements pour votre consultation chez le pédiatre, et ainsi réduire voire supprimer les frais restants à votre charge.

Simulation de prise en charge du pédiatre

Pour vous donner une idée concrète du fonctionnement du remboursement de votre consultation chez le pédiatre, nous avons pris l’exemple d’une prise en charge de cette prestation pour un enfant de 8 ans par la Sécurité sociale et une mutuelle santé à 100 % :

Secteur Exemple de prix Prise en charge de la Sécurité sociale Prise en charge  de la mutuelle (100 %) Total remboursé* Reste à charge
Pédiatre en secteur 1 28 € 19,60 € 8,40 € 28 € 0 €
Pédiatre en secteur 2 OPTAM 35 € 19,60 € 8,40 € 28 € 7 €
Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM 60 € 16,10 € 6,90 € 23 € 37 €

* Ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € qui concerne les assurés de plus de 18 ans, afin de contribuer à la préservation du système de santé français (cf. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/participation_forfaitaire_de_1eur.pdf).

D’après le tableau, le prix de la consultation dépend du secteur de votre pédiatre. Il est donc important d’en savoir plus sur le secteur du professionnel avant de le consulter. Connaître ses honoraires vous permettra donc d’adapter au mieux votre couverture santé. Ainsi, vous bénéficierez d’une prise en charge optimale des visites chez le pédiatre afin de diminuer considérablement les frais à votre charge. De nombreux professionnels mettent à disposition des outils gratuits pour vous aider à estimer votre reste à charge, ainsi que choisir une mutuelle santé adaptée aux besoins de votre enfant et au pédiatre que vous consultez. C’est le cas, par exemple, de ce courtier en assurance qui a créé un simulateur de remboursement pour les consultations chez le pédiatre : https://bonne-assurance.com/mutuelle/calculateur-remboursements/calculateur-remboursements-pediatre

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Garde partagée, confinement et fêtes de fin d’année… Comment gérer au mieux pour les enfants ? (FRANCE)

Confinement garde alternée

La pandémie du coronavirus crée une conjoncture inédite pour les parents séparés. Le confinement ou le couvre-feu, mis en place par le gouvernement, chamboule une mécanique bien huilée ou soulève de nouvelles interrogations. Comment, dans ces conditions, conserver la garde alternée ? De quelle manière le planning de garde et la pension alimentaire seront affectés ? Chez qui fêter Noël et le Nouvel An ? Et surtout, comment préserver le bien-être des enfants ? Car, en bon parent que vous êtes, c’est pour leur bonheur que vous souhaitez trouver réponse à ces questions. Il est important de vous tourner vers la bonne entente, l’empathie et le bon sens pour gérer cette situation en douceur. Cela permettra la mise en place d’une organisation adéquate pour la satisfaction de chacun.

La garde alternée, un pilier à conserver

Pour le bien-être des enfants, il est recommandé de conserver la garde alternée afin de ne pas trop perturber leurs habitudes. Les jeunes enfants et les adolescents sont particulièrement sensibles à un nouveau rythme de vie.

Heureusement, la garde alternée est tout à fait compatible avec le confinement ou le couvre-feu. Pour cela, il suffit de vous munir d’une attestation de déplacement dérogatoire signée et de cocher la case justifiant d’un « déplacement pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants ». Au besoin, vous compléterez cette dérogation avec l’ordonnance du juge précisant les modalités de garde. Le déplacement des enfants entre les deux domiciles s’effectue en respectant les consignes sanitaires. Évitez les transports en commun et privilégiez la voiture.

Pour vous aider dans ce contexte particulier, la cadence de la garde alternée peut être modifiée dans l’intérêt de vos enfants. Par exemple, vous pourriez mettre en place un échange tous les quinze jours, à la place d’une fois par semaine. Cette décision sage évite les risques de contamination pendant le trajet. Idem si votre enfant est malade. Il est inutile de le déplacer pendant ce moment désagréable. Mieux vaut lui laisser l’occasion de guérir tranquillement, sans être transféré d’un domicile à l’autre.

Dans tous les cas, il est conseillé de pratiquer l’échange le vendredi soir. Ce jour de fin de semaine convient autant aux enfants qu’aux parents. En effet, chacun pourra reprendre son rythme pendant le week-end avant d’entamer une semaine bien chargée.

Prenez les décisions à l’avance grâce au planning de garde

« Rien ne sert de courir, il faut partir à point. » Cette citation de Jean de la Fontaine, tirée de la fable Le Lièvre et la tortue, peut devenir votre adage quotidien. Personne n’est efficace dans le stress ou la précipitation, alors mieux vaut prendre les décisions à l’avance, en les réunissant dans un agenda.

La création d’un planning de garde est la clé d’une organisation efficace. Les jours chez papa et maman, les rendez-vous chez le médecin, les activités extrascolaires, etc., sont affichés clairement dans ce calendrier. Chacun des parents a accès à ces informations communes. Même les enfants, lorsqu’ils sont en âge d’utiliser cet agenda électronique, peuvent le consulter à tout moment.

L’établissement des choix en amont des événements offre un cadre sécurisant pour les enfants et optimise la réflexion chez les parents. Vous pouvez prendre le temps de discuter avec votre ex-conjoint(e) et trouver un accord qui convient à tous les deux. La réflexion est davantage mature et calme lorsque le contexte est ordonné et serein.

Que devient la pension alimentaire pendant le confinement ?

La pension alimentaire reste due, même en période de confinement. Elle sert à couvrir les besoins physiologiques de l’enfant, qui restent les mêmes pendant cette période.

En vue de la situation économique fragile que crée l’épidémie, il est possible que votre ancien(ne) conjoint(e) ait des difficultés à régler la pension. Il faut comprendre que cela représente une somme pour l’autre parent. Il est possible de le mentionner à l’ARIPA (agence de recouvrement des impayés de pension alimentaire). Cet organisme se charge ensuite de verser une allocation de soutien familial (ASF) au parent isolé qui en a besoin. Parlez-en avec votre ex-partenaire et essayez de comprendre ses difficultés financières.

Comment organiser les fêtes de fin d’année quand on est parent séparé ?

La première chose à faire est de consulter votre ex-conjoint(e) et de vous entendre sur le partage des fêtes. Il est important que vous décidiez entre adultes, lors d’une conversation calme, sans les enfants. Aucun des parents ne doit se sentir lésé, ni blessé, par une décision non voulue. Discutez-en à l’avance, exposez chacun votre ressenti et prenez une décision commune en fonction de l’organisation de chacun.

Il est important d’exclure les enfants dans cette prise de décision pour protéger leur intégrité émotionnelle. Ils ne doivent pas se retrouver face à un choix cornélien, comme choisir entre maman et papa.

Le partage des fêtes est certainement la meilleure solution. Noël chez maman et le Nouvel An chez papa, par exemple. L’année prochaine, il sera possible d’inverser afin que chaque parent y trouve son compte. Essayez aussi, dans la mesure du possible, de conserver les habitudes d’avant votre séparation. Si vous dîniez le 24 décembre chez vos parents, alors conservez cette pratique. Cela rassurera les enfants qui retrouveront là une ambiance familière et apaisante.

Même si vous avez conservé une bonne entente avec votre ancien(ne) partenaire, il n’est pas conseillé de fêter ces moments familiaux ensemble. Cela pourrait rouvrir la blessure de la séparation et faire naître de faux espoirs dans la tête de vos enfants. Fabriquez-vous, chacun de votre côté, des souvenirs intimes et inoubliables. C’est en partant de cette logique, que chaque parent offrira ses propres cadeaux aux enfants.

Expliquez toujours aux enfants l’organisation choisie

Certes, les décisions doivent être prises entre adultes, mais elles doivent être aussi expliquées aux enfants. Ne laissez jamais un enfant dans le silence ou dans une situation qu’il ne comprendrait pas. Cela lui créerait des peurs et une insécurité affective.

Seule votre parole est rassurante pour l’enfant. Prenez le temps de lui parler et de lui expliquer l’organisation que vous avez mise en place avec son père ou sa mère. Un enfant doit savoir qui l’emmène à l’école, chez quel parent il va dormir la semaine prochaine, à quelle heure son papa viendra le chercher, etc. La parole entre vous et votre enfant crée un cadre sécurisant. L’enfant peut ainsi se projeter dans l’avenir et avoir une vision sereine sur le long terme. Il comprend que ce sont maman et papa qui sont toujours aux commandes et qu’il a le droit de poursuivre sa vie d’enfant.

Que faire si votre enfant refuse l’organisation choisie ? Écoutez votre enfant afin de comprendre ses blocages. Vous pouvez lui expliquer à nouveau la décision prise, sur un ton doux et bienveillant. Dans ces moments-là, il est important de consoler votre enfant. Prenez-le dans vos bras et dites-lui que vous serez toujours là pour lui et qu’il doit vous faire confiance.

Maintenez une bonne communication avec votre ex-conjoint(e)

Si cela est possible, restez en bons termes avec le père ou la mère de vos enfants. En effet, les enfants sont particulièrement intuitifs, et vos disputes derrière le mur de la cuisine ou au téléphone ne leur échapperont pas. Pour le bien-être des enfants, essayez de mettre vos rancœurs de côté. Rassurez-vous, personne ne vous oblige à rire avec votre ex ou à lui raconter votre vie, inutile d’aller jusque-là. Simplement, privilégiez une entente cordiale, basée sur le respect et la politesse, que ce soit en présence ou en absence des enfants.

Cette façon d’agir apaisera les tensions qui se sont formées pendant la séparation. À la place, un climat serein et sécuritaire permettra aux enfants de s’épanouir au mieux.

Restez à l’écoute du besoin des enfants

Le bien-être des enfants est votre priorité. Pour preuve, c’est pour eux que vous mettez en place une garde partagée, que vous créez un calendrier de garde exhaustif, et que vous percevez ou donnez une pension alimentaire. Seulement voilà, les besoins des enfants ne se limitent pas à ces dispositions.

Leurs besoins évoluent pendant votre démarche de divorce, mais aussi dans le temps. Une jeune fille qui devient adolescente va peut-être préférer un rythme de quinze jours pour la garde alternée. Quant au petit garçon de 10 ans, il aura sûrement besoin d’une présence paternelle plus soutenue.

Essayez d’être à l’écoute de vos enfants. Vous pouvez leur demander comment ils se sentent et si l’organisation leur convient toujours. Rien n’est gravé dans le marbre. À tout moment, il est possible de préparer autrement les semaines et les mois qui suivent.

Pour conclure, il est important que vous puissiez prendre appui sur les valeurs humaines. Ce sont de formidables alliées pour gérer ces situations de front et préserver en même temps le bien-être de vos enfants. Il s’agit de trouver le bon équilibre entre le bon sens, l’écoute et une organisation qui convient à tout le monde. Et surtout, pensez à vous ! Car le bonheur de vos enfants dépend aussi du vôtre…